Cours Saint Maur

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR L'INFIRMERIE
 
Nom et Prénoms de l'élève : ..............................................................................................................................
Classe : ............................................
Date de naissance : .................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Tél. Domicile : ............................................................  tél. portable : .....................................................................
N° de téléphone en cas d'urgence : Bureau (mère) : ....................................................................................
  Bureau (père) : .....................................................................................
  Autres : ................................................................................................
Caisses sociales : CCSS n°.................................. SPME n° .................................. SSF n° ..................................
  Autre (précisez ) : ................................................................................
Situation familiale des parents :  

mariés          divorcés          remariés          veuf          veuve          célibataires 

Précisez le nom du responsable légal : .....................................................................................................................
Adresse (si différente) : ...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Tél. Domicile : ............................................................  tél. portable : .....................................................................
 

Certificats de vaccination à joindre
 
  Vaccination antidiphtérique et antitétanique (rappel après 3 injections puis tous les 5 ans)
  Vaccination antipoliomyélitique (rappel après les 3 injections puis tous les 5 ans)
  Vaccination antituberculeuse (BCG)