Cours Saint Maur

 

2011 - 2012

 

QUESTIONNAIRE  "MEDICAL"
CONFIDENTIEL
 

Il n'est pas obligatoire de remplir cette fiche. Néanmoins, l'infirmière vous remercie de la confiance que vous voulez bien lui accorder en lui facilitant la connaissance du bulletin de santé de votre enfant et rendre plus efficace son éventuelle intervention. Bien entendu, cette fiche est strictement confidentielle et doit être remise sous pli cacheté portant la mention "infirmerie-confidentiel". Elle restera dans le service médical.
Nom de l'élève : ............................................................................................ Classe : ...................................
 
Votre enfant a-t-il eu les maladies suivantes ?
    
Varicelle Coqueluche Oreillons Rougeole
Rubéole Scarlatine Hépatite  
       
Est-il sujet aux ?
   
Angines Otites Migraines  
Saignements de nez Maux de ventre    
       
A-t-il des crises ?
  
d'asthmes d'épilepsie de convulsions de tétanie-spasmophilie
       
Est-il allergique, si oui, précisez : .................................................................................................................
Suit-il un régime alimentaire ? Lequel ? .......................................................................................................
A-t-il eu des fractures ? .............................................................................................................................
A-t-il une malformation cardiaque ? ...........................................................................................................
A-t-il subi des opérations récentes ? ..........................................................................................................
A-t-il été dispensé d'E.P.S. ? Pourquoi ? ...................................................................................................
A-t-il subi un traumatisme crânien avec perte de connaissance ? .................................................................
Suit-il un traitement ? .................................................................................................................................
Connais-t-il des problèmes psychologiques ou autres ? ..............................................................................
Porte-t-il des lunettes ?................................................ un appareil dentaire ?.............................................
Autres problèmes ? .......................................................................................................................................
Précautions particulières à prendre ? ............................................................................................................
 
     
            Date et signature des parents :