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Cours Saint Maur |
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FICHE D'INSCRIPTION |
Année 2011 - 2012 |
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| NOM et Prénoms de l'élève : .................................................................................................................................. | |
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Date de naissance :........................................................ Lieu de naissance : ............................................................ |
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Classe : ................................ |
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Sexe : .................................. |
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| Nationalité : .................................................... | |
| Adresse de l'enfant : ................................................................................................................................................ | |
| Téléphone domicile : .......................................................... | |
| Régime social et n° : ........................................................................................................... | |
| Dérogation : ............................... | |
| Religion : ...................................................................... Paroisse : .......................................................................... | |
| Dernier Établissement scolaire : ............................................................................................................................... | |
| Dernière classe suivie : ................................................. Classe(s) redoublée(s) : ................................................... | |
| Frère et (ou) sœur au Cours Saint Maur : ................................................................................................................. | |
| Régime souhaité : EXTERNE FORFAIT REPAS PONCTUELS | |
| PÈRE | MÈRE |
| Nom : ........................................................................ | Nom de jeune fille : ................................................. |
| Prénom : .................................................................... | Prénom : ................................................................. |
| Nationalité : ............................................................... | Nationalité : ............................................................ |
| Situation familiale : ..................................................... | Situation familiale : .................................................. |
| Adresse : ................................................................... | Adresse : ................................................................ |
| .................................................................................. | ............................................................................... |
| Profession : ................................................................ | Profession : ............................................................. |
| Adresse professionnelle : ............................................ | Adresse professionnelle : ......................................... |
| .................................................................................. | ............................................................................... |
| Régime social et n° :.................................................... | Régime social et n° :................................................. |
| Tél. travail : ................................................................ | Tél. travail : ............................................................. |
| Tél. portable : ............................................................ | Tél. portable : ......................................................... |
| E-mail : ..................................................................... | E-mail : ................................................................... |
| Carte séjour expire le : ............................................... | Carte séjour expire le : ........................................... |
| Préciser le nom du responsable légal : ...................................................................................................................... | |
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IMPORTANT |
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Veuillez nous signaler tout changement d'adresse, de numéro de téléphone ou de situation familiale |
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"En application de l'article 14 de la loi du 23 décembre 1993, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification" |
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Date et Signature |
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